Регистрационный №
От «

Заведующему МАДОУ № 4

202 г.

»

Е.С. Матюшенко

Заявление
Прошу зачислить в Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 4» (МАДОУ № 4)
Наименование образовательной организации

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка
Дата рождения ребенка:
Место рождения ребенка:
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка
Адрес
ребенка):

места

жительства

(места

пребывания,

места

фактического

проживания)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителей (законных представителей) ребенка:
Мать:
Отец:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)
ребенка:
Выбор языка образования (родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка):
Обучение ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):

Направленность дошкольной группы (общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная,
оздоровительная):
Режим пребывания ребенка:
Дата приема на обучение:
Фамилию(-ии), имя (имена), отчество (-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер,
проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства

С уставом МАДОУ № 4, лицензией на осуществление образовательной деятельности, учебнообразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, с
распорядительным актом органа местного самоуправления о закреплении образовательных
организаций за конкретными территориями, в том числе через официальный сайт образовательной
организации ознакомлен (а)

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

«

»

20

г.

/

/

(подпись)

(расшифровка)

Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
«Расписку в получении документов», содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приёме ребёнка в МАДОУ № 4, о перечне представленных документов, заверенную
подписью должностного лица, ответственного за приём документов, и печатью образовательной
организации получил (а) на руки.
«

»

20

г.

/
(подпись)

/
(расшифровка)