Руководителю
Муниципального автономного дошкольного
образовательного учреждения
"Детский сад № 4"
Североуральского городского округа
__________________________________________
(наименование органа которым предоставляется услуга)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за детьми
в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
соответствующего субъекта Российской Федерации"
Свердловская область, Североуральский городской округ
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную
программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную
деятельность (далее - компенсация):
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение "Детский сад №4"
(наименование образовательной организации)

Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребенка, посещающего
образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного
образования, внесшем родительскую плату за присмотр и уход
за
ребенком
в
соответствующей образовательной организации (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________________
Дата рождения:
___________________________________________________________
(день, месяц, год)

Пол:

____________________________________________________________
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________________________
Гражданство: _____________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер: ______________________________________________
Дата выдачи: _____________________________________________________________________
Кем выдан, код подразделения: ______________________________________________________
Номер телефона (при наличии): _____________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________________
Статус заявителя: __________________________________________________________________.
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения
о
ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________________
Пол: _____________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________________________
Гражданство: _____________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: ____________________

__________________________________________________________________________________.
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской
Федерации":
•_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения. пол;

_________________________________________________________________________________.
СНИЛС; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

•_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения. пол;

_________________________________________________________________________________.
СНИЛС; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме
обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
_________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________________.
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации
любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)
(указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках
межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта
предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за детьми
в
государственных
и
муниципальных
образовательных организациях, находящихся
на территории
соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного
постановлением
Правительства Российской Федерации от 27.05.2023 N 829 "Об утверждении единого
стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и
муниципальных
образовательных
организациях,
находящихся
на
территории
соответствующего субъекта Российской Федерации"
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Компенсацию прошу перечислять на расчетный счет: _________________________________
__________________________________________________________________________________.
(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:
1) Копия паспорта;
2) Копия свидетельства о рождении детей;
3) СНИЛС (родителя и ребенка);
4) Справка о среднедушевом доходе для предоставления компенсации;
5) Счет Единой социальной карты для перечисления компенсации;
6) Справка с места учебы совершеннолетнего ребенка, подтверждающая обучение по очной
форме.________________________________________________________
(перечень документов, представляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган, утвержденный постановлением
Правительства Свердловской области от 18.12.2013 N 1548-ПП "О порядке предоставления компенсации платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в
организациях, осуществляющих образовательную деятельность")

Своевременность и достоверность предоставления сведений при изменении
оснований для предоставления компенсации гарантирую.
"__" ______________ 20__ года

_______________
(подпись заявителя)

____________________________
(расшифровка подписи)

Я, _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))

даю согласие на использование персональных данных с целью оказания мер социальной
поддержки в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации
осуществления и выполнения возложенных законодательством РФ на территориальный
исполнительный орган государственной власти Свердловской области - управление социальной
политики Министерства социальной политики Свердловской области. Обработку персональных
данных с использованием средств автоматизации включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение
(обновление,
изменение),
использование,
передачу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем
объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета;
10) сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в
течение срока, необходимого для достижения цели.
Согласие дано мной добровольно и может быть отозвано в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на
основании моего заявления.
«___»__________________20____г.
(дата)

______________/__________________/
(подпись)

( расшифровка)